(Mod. 1) 
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di MONTANARO

OGGETTO: 	Istanza di consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento–DAT e a tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
-  di essere residente nel Comune di MONTANARO
_	che il fiduciario è il/la Sig./ra ___________________________________________________________
       che ha provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;
_ di aver consegnato a detto fiduciario una copia delle DAT;
_	di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
_ di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile.

Allega: 
-	le proprie disposizioni anticipate di trattamento – DAT;
-	fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
_  “Nomina fiduciario” (Mod. 2) ed “accettazione incarico di fiduciario” (Mod. 3) (1);

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

(1)  Se la nomina del fiduciario non è stata formalizzata nell’atto contenente le DAT.

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di MONTANARO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 679/2016.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 679/2016.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
www.comune.montanaro.it
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di MONTANARO .

RICEVUTA AVVENUTA PRESENTAZIONE
Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ___________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il _______________________ sono state registrate in data odierna al n. _______ dell’elenco cronologico delle DAT presentate e saranno conservate presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune in conformità ai principi di riservatezza dei dati personali di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
                                                                                                    L’ufficiale dello Stato Civile